Форма 4
Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)	
АНКЕТА

 (заполняется собственноручно)
1. Фамилия	

Имя	

Отчество	

2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество, (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	

4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

	
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический)(серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)		
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись)	

	
7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), 
дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства – укажите)		
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия		
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)	

	
10. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	

11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).
В. Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)		
12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме)		

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации*	Адрес организации (фактический, юридический, в том числе за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры**

Степень родства	
Фамилия,               имя и отчество*	Число, месяц,          год и место рождения, гражданство**	Место работы, должность, место нахождения организации	Адрес места жительства, откуда и когда прибыл***	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство, либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):  

16. Места Вашего жительства (регистрации) с рождения (в случае переездов – адреса в других государствах, республиках, краях, областях).
Период проживания (регистрации)	Адрес места жительства (регистрации)	

		

		

17. Номер телефона (либо иной вид связи)	 
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
	  
19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации «О государственной тайне» ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/ включен.
                                     (ненужное зачеркнуть)

М.П.
			
(подпись)		         (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника 
режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.	

Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.