Приложение № 4

к приказу МВД России

от 10.12.2020 №856

ФОРМА

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ____

1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

Фамилия	М	А	Р	Ч	Е	Н	К	О
Имя	А	Л	И	Н	А
Отчество (при их наличии)
Гражданство, подданство	К	А	З	А	Х	С	Т	А	Н
Дата рождения:	число	0	9	месяц	1	2	год	2	0	0	2	Пол: мужской	женский	Х
Место рождения: государство	К	А	З	А	Х	С	Т	А	Н
Город или другой
населенный пункт	А	Т	Ы	Р	А	У

Документ, удостоверяющий личность:
вид	П	А	С	П	О	Р	Т	серия	№	N	1	4	0	0	0	4	4	3
Дата выдачи: Срок действия до:
число	2	2	месяц	0	2	год	2	0	2	2	число	2	1	месяц	0	2	год	2	0	3	2
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание(проживание) в Российской Федерации:
Виза	Вид на жительство	Разрешение на временное проживание	Разрешение на временное проживание в целях получения образования
Серия	№
Дата выдачи: Срок действия до:
число	месяц	год	число	месяц	год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)

Цель въезда: служебная	туризм	деловая	учеба	Х	работа	частная	транзит
гуманитарная	иная	Телефон (при наличии)
Профессия	С	Т	У	Д	Е	Н	Т

Дата въезда: Срок пребывания до:
число	1	5	месяц	0	8	год	2	0	2	2	число	1	4	месяц	0	8	год	2	0	2	3
Миграционная карта: серия	1	2	2	0	№	0	3	7	9	2	7	7
Сведения о законных представителях (родителях, усыновителях, попечителях)	К	П	П	А	К	С	А	Р	А	Й	С	К	И	Й
(при заполнении указываютя фамилия, имя отчество (при их наличии), дата рождения)

Оборотная сторона первого листа
Адрес прежнего места пребывания в Российской Федерации
(заполняется в случае прибытия в новое место пребывания в период последнего въезда в Российскую Федерацию)

2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ
Область, край, республика, автономный округ(область)	С	А	Н	К	Т	-	П	Е	Т	Е	Р	Б	У	Р	Г	Г
Район	К	А	Л	И	Н	И	Н	С	К	И	Й	Р	-	Н
Город или другой населенный пункт
Улица	Х	Л	О	П	И	Н	А	У	Л
ДОМ	9	Корпус	2	Строение

Дом, участок, владение и иное(заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Квартира, комната, офис и иное(заполнять согласно документу, подтверждающему право собственности)
Место пребывания:	Жилое помещение	Иное помещение	Организация
(Необходимо выбрать нужное)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии)

Фактическое место нахождения
(заполняется в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации»)
Область, край, республика, автономный округ(область)
Район
Городское, сельское поселение, иной населенный пункт
Кадастровый номер земельного или лесного участка (указывается при наличии)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии)
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту требования

3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ
(не заполняется в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона “О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации”)
Для принимающей стороны – организации заполняется ответственным лицом	Организация	Х	Физическое лицо
Фамилия
Имя
Отчество (при их наличии)
Документ, удостоверяющий личность:

вид	П	А	С	П	О	Р	Т	Р	О	С	серия	№
Дата выдачи: Срок действия до:
число	1	3	месяц	0	2	год	2	0	0	2	число	месяц	год
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Место жительства

Область, край, республика,автономный округ (область)	Р	О	С	С	И	Я
Район
Город или другой населенный пункт	Г	С	А	Н	К	Т	-	П	Е	Т	Е	Р	Б	У	Р	Г
Улица
Дом	Корпус	Строение	Квартира
---------------------------------------------------------------------------------------------Линия отрыва-----------------------------------------------------------------------------------------------
Настоящим подтверждается, что
Фамилия	М	А	Р	Ч	Е	Н	К	О
Имя	А	Л	И	Н	А
Отчество (при их наличии)
Гражданство, подданство	К	А	З	А	Х	С	Т	А	Н
Дата рождения: число
0	9	месяц	1	2	год	2	0	0	2	Пол: мужской	женский	Х
Место рождения: государство город или другой населенный пункт	К	А	З	А	Х	С	Т	А	Н
А	Т	Ы	Р	А	У
Документ удостоверяющий личность:
вид	П	А	С	П	О	Р	Т	серия	№	N
Дата выдачи: Срок действия до:
число	2	2	месяц	0	2	год	2	0	2	2	число	2	1	месяц	0	2	год	2	0	3	2
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
Область, край, республика, автономный округ(область)	С	А	Н	К	Т	-	П	Е	Т	Е	Р	Б	У	Р	Г	Г
Район	К	А	Л	И	Н	И	Н	С	К	И	Й	Р	-	Н
Город или другой населенный пункт
Улица	Х	Л	О	П	И	Н	А	У	Л
ДОМ	9	Корпус	2	Строение

Дом, улица, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности) Заявленный срок пребывания до:
число	1	4	месяц	0	8	год	2	0	2	3
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ

Оборотная сторона второго листа
Телефон (при наличии)
Наименование организации
ИНН

Адрес организации

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ФАКТИЧЕСКОЕ ПРОЖИВАНИЕ (НАХОЖДЕНИЕ) У МЕНЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПОДТВЕРЖДАЮ:
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона “О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации”
Печать организации (при наличии)
-------------------------------------------------------------------------------------------Линия отрыва-------------------------------------------------------------------------------------------------

Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона “О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации”
Фамилия
Имя
Отчество (при их наличии)

Наименование организации
ИНН

Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона “О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации”
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания
Печать организации (при наличии)
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ