Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Admin

Форма 4

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)

АНКЕТА

 (заполняется собственноручно)
1. Фамилия	

Имя	

Отчество	

2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество, (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине) |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) |
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический)(серия, номер, кем и когда выдан, срок действия) |
6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись) |

7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), 
дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства – укажите)

8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия |
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные) |
10. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) |

11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).
В. Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)

12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме) |

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)^*

^* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год | Должность с указанием наименования организации* | Адрес организации (фактический, юридический, в том числе за границей)
поступления | увольнения | |

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры^**

^* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия,               имя и отчество*

Число, месяц,          год и место рождения, гражданство**

Место работы, должность, место нахождения организации

Адрес фактического проживания и    
      регистрации^***

^** Если у родственников имеется гражданство (подданство) иностранного государства – укажите.

15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство, либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):  

16. Места Вашего проживания (регистрации) с рождения (в случае переездов – адреса в других государствах, республиках, краях, областях).
Период проживания (регистрации) | Адрес фактического проживания и регистрации

17. Номер телефона (либо иной вид связи)	 
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе: ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
	  
19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации «О государственной тайне» ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).
“ | | ” | | 20 | | г. | Подпись |
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/ включен.
                                     (ненужное зачеркнуть)

М.П.
(подпись) | | (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“ | | ” | | 20 | | г.

М.П.
(подпись) | | (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“ | | ” | | 20 | | г.

Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.